Hernia del músculo tibial anterior
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ResumenLa hernia del músculo tibial anterior es un diagnóstico difícil. Los hallazgos ecográficos suelen ser negativos porque los pacientes acuden al estudio ecográfico desde su casa cuando están en reposo. Cuando el ecografista sospecha una hernia muscular, tiene que explorar el miembro afectado o el órgano afectado de forma dinámica en reposo y después de estresar el miembro. Aquí presentamos un caso de una bailarina de 19 años con una masa en la parte anterior de la pierna con hallazgos ultrasonográficos negativos en reposo, pero que fue diagnosticada de hernia del tibial anterior tras una ecografía dinámica de esfuerzo.
AntecedentesEl músculo tibial anterior es el sitio más común de hernia muscular. Se presenta clínicamente como una masa de tejido blando, generalmente indolente, pero algunos pacientes tienen dolor durante los movimientos de la extremidad. La masa puede desaparecer durante el reposo. Este comportamiento de la masa es la pista para sospechar esta entidad. El diagnóstico por imagen desempeña un papel crucial en el diagnóstico. La resonancia magnética puede ser de ayuda, pero debido a su aparición on-off, esto hace que la ecografía dinámica sea el estándar de oro de la exploración.Presentación del casoUna bailarina de 19 años fue remitida a nuestro hospital después de ser evaluada por tener una masa no dolorosa de 1 cm en su pierna anterior derecha que apareció durante el día y desapareció a la mañana siguiente. El resultado de la ecografía de su pierna fue negativo para cualquier patología (Figura 1). Se pidió a la paciente que ejerciera las piernas subiendo y bajando las escaleras de nuestro hospital de seis pisos durante 10 minutos. Al final de este ejercicio, la ecografía mostró una masa subcutánea hipoecoica de 1 cm (figura 2 y archivo adicional 1) que sobresalía de la fascia del músculo tibial anterior con un defecto en la propia fascia.Figura 1
Radiología de la hernia tibial anterior
Fig. 2Anatomía del tendón del tibial anterior. Dibujo esquemático coronal. 1 Tendón del tibial anterior, 2 Tendón del extensor del dedo gordo, 3 Tendón del extensor del dedo gordo. Vaina tendinosa del tendón del tibial anterior. LM maléolo lateral, Fibra del peroné. Sup Ret retináculo extensor superior, Inf Ret retináculo extensor inferiorImagen a tamaño completo
Fig. 3Anatomía del tendón del tibial anterior. Dibujo esquemático sagital. 1 Tendón del tibial anterior. TS vaina del tendón del tibial anterior. LM maléolo lateral, 1 Mt primer metatarsiano, 1 Cn cuneiforme medial, Navicular, Fibra. Sup Ret retináculo extensor superior, Inf Ret retináculo extensor inferiorImagen a tamaño completo
AtrofiaEn sujetos normales, puede haber asimetría en el volumen muscular según el efecto del ejercicio, la ocupación y la dominancia de la extremidad [11, 18]. La ecografía puede ser útil para el diagnóstico de los trastornos neuromusculares, ya que permite evaluar de forma fiable el grosor del músculo y objetivar la atrofia (o hipertrofia) muscular. Además de la atrofia muscular, los cambios en la morfología muscular también pueden visualizarse con la ecografía (Fig. 6). Los trastornos neuromusculares pueden provocar un aumento de la intensidad del eco muscular, es decir, un músculo adquiere un aspecto más blanco. Se cree que la sustitución del tejido muscular por grasa y fibrosis es la principal causa del aumento de la intensidad del eco muscular, ya que aumentan el número de reflexiones dentro del músculo y, por tanto, el valor medio de gris del músculo en la imagen de US [14].Fig. 6Hipotrofia del músculo tibial anterior. a Ecografía axial obtenida sobre la cara anterolateral del tercio medio de la pierna. b Imagen de RM ponderada en T1 correspondiente, c Imagen de RM normal contralateral. En (a) el músculo tibial anterior (flechas negras) aparece más pequeño que el músculo extensor del dedo gordo (EDL) adyacente. Obsérvese su aspecto hiperecoico relacionado con la infiltración grasa. La imagen de RM (b) se correlaciona bien con la ecografía. Obsérvese el músculo tibial anterior normal (flecha blanca) en (c)Imagen a tamaño completo
Cirugía de la hernia del músculo tibial anterior
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Causas de las hernias musculares
DescripciónUn hombre de 57 años, con antecedentes de lesiones por caídas, presentó una inflamación en la cara anterior de la pierna izquierda, con dolor ocasional al caminar. En la exploración, la hinchazón tenía una consistencia gomosa y era parcialmente reducible. La hinchazón aumentaba de tamaño al ponerse de pie y al realizar actividades. Se consideraron los factores diferenciales, como la varicosidad superficial, la malformación vascular, la hernia muscular y el tumor de tejidos blandos, y se realizó una RMN que mostró la protrusión del tibial anterior a través de un defecto focal en la fascia que recubre el músculo (figura 1). El defecto medía 1,5×1,4 cm. Había una sutil señal hiperintensa en T2 y recuperación de inversión τ corta dentro del músculo herniado, posiblemente debida a un edema (figuras 2 y 3). Se confirmó el diagnóstico de hernia del músculo tibial anterior y la paciente fue tratada con medias de compresión y restricción de la actividad.
Figura 1 Imagen axial T1 que muestra la protrusión del músculo tibial anterior (flecha blanca) a través de un defecto focal en la fascia suprayacente (flechas negras).Figura 2 Imagen axial de recuperación de inversión τ corta que muestra una sutil hiperintensidad dentro del músculo herniado (flecha blanca), que representa un edema. Figura 3 Imagen sagital de recuperación de inversión τ corta que muestra la protrusión del músculo sutilmente hiperintenso (flecha blanca) a través del defecto.Ihde1 clasificó la etiología de las hernias musculares en traumática y constitucional (debilidad generalizada de la fascia). En la extremidad inferior, el músculo más comúnmente afectado es el tibial anterior debido a su fascia débil y vulnerable. Una ecografía dinámica o una resonancia magnética pueden confirmar el diagnóstico.2 El tratamiento de las hernias musculares depende de la gravedad de los síntomas. Aunque pueden tratarse de forma conservadora con medias de compresión y restricción de la actividad, las hernias musculares persistentemente sintomáticas necesitan una fasciotomía longitudinal.2