Fractura de costilla de la directriz
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PROPÓSITO: Los terremotos masivos son perjudiciales para la humanidad. Este estudio de una cohorte histórica tenía como objetivo investigar la diferencia entre los traumatismos torácicos por aplastamiento relacionados con los terremotos y los traumatismos torácicos no relacionados con los terremotos mediante una tomografía computarizada (TC) multidetectora.
MÉTODOS: Comparamos retrospectivamente una cohorte expuesta al terremoto de 215 víctimas de traumatismo torácico por aplastamiento del terremoto de Sichuan con una cohorte de 215 pacientes con traumatismo torácico no relacionado con el terremoto, centrándonos en las lesiones y en las lesiones coexistentes de la caja torácica y el parénquima pulmonar y la pleura utilizando una TC multidetectora.
RESULTADOS: La incidencia de fractura de costillas fue elevada en la cohorte expuesta al terremoto (143 frente a 66 pacientes en la cohorte no expuesta al terremoto, Relación de Riesgo (RR) = 2,2; p<0,001). Entre estos pacientes, los que presentaban más de 3 costillas fracturadas (106/143 frente a 41/66 pacientes, RR=1,2; p<0,05) o tórax en forma de flacidez (45/143 frente a 11/66 pacientes, RR=1,9; p<0,05) se observaron con mayor frecuencia en la cohorte expuesta al terremoto. Las lesiones por aplastamiento relacionadas con el terremoto dieron lugar con mayor frecuencia a fracturas costales bilaterales (66/143 frente a 18/66 pacientes, RR= 1,7; p<0,01). Además, la incidencia de fractura no costal fue mayor en la cohorte del terremoto (85 frente a 60 pacientes, RR= 1,4; p<0,01). Las lesiones del parénquima pulmonar y de la pleura fueron más frecuentes en las lesiones por aplastamiento relacionadas con el terremoto (117 frente a 80 pacientes, RR=1,5 para el parénquima y 146 frente a 74 pacientes, RR=2,0 para las lesiones de la pleura; p<0,001). Las fracturas no costales, las lesiones parenquimatosas pulmonares y las pleurales tuvieron una correlación positiva significativa con las fracturas costales en estas dos cohortes.
Traumatismo torácico cerrado
Las lesiones contundentes de la pared torácica son las terceras lesiones más comunes en los pacientes con traumatismos, después de las lesiones de la cabeza y las extremidades, resultantes de colisiones con vehículos de motor, caídas y golpes con objetos contundentes. El espectro de lesiones incluye la contusión de la pared torácica, el hematoma en la pared torácica o en el espacio extrapleural y las fracturas. Estas lesiones representan aproximadamente el 25% de las muertes relacionadas con los traumatismos en los Estados Unidos (1). Los traumatismos torácicos tienen una tasa de mortalidad global del 10,1%, que es mayor en los pacientes con lesiones cardíacas o traqueobronquiales-esofágicas (2). La mayoría de los traumatismos torácicos se evalúan principalmente en la sala de urgencias (ER) mediante una simple radiografía de tórax. Debido a su baja sensibilidad, algunas lesiones de la pared torácica, como las fracturas de costillas y cartílagos costales, la dislocación esternoclavicular y las lesiones de tejidos blandos, pueden pasar desapercibidas.
La tomografía computarizada (TC) es la principal modalidad de imagen utilizada para evaluar los traumatismos torácicos, incluidas las fracturas costales y las complicaciones asociadas. Los estudios han demostrado que la TC puede demostrar enfermedades significativas (por ejemplo, lesión de la aorta torácica) en pacientes con radiografías iniciales normales (3). Además, se ha atribuido a la TC el cambio de tratamiento en hasta un 20% de los pacientes con traumatismo torácico con radiografías iniciales anormales (4). El uso de la TC multidetectora (TCMD) ayuda a reconstruir imágenes multiplanares de volumen, mientras que la angiografía por TC puede utilizarse para identificar lesiones vasculares.
Tratamiento del tórax en forma de lágrima
Entre los 108 pacientes (62,1%) que desarrollaron complicaciones pulmonares, 99 tuvieron neumotórax o hemotórax, de los cuales 53 se recuperaron tras un tratamiento conservador y 46 necesitaron intervenciones adicionales, como la inserción de un tubo torácico y de un tubo de cola de cerdo (Tabla 2). Cuatro pacientes (3,7%) recibieron tratamiento quirúrgico. Dichos procedimientos quirúrgicos incluyeron la VATS para la evacuación del hemotórax retenido, la resección toracoscópica en cuña del lóbulo superior izquierdo para la laceración con hemorragia y la fijación de las costillas del tórax. En cuatro casos de mortalidad (2,3%), dos se debieron a desaturación grave por contusión pulmonar y hemoneumotórax, uno a contusión pulmonar grave y desaturación persistente incluso con soporte ventilatorio completo, y otro a hemotórax masivo.Tabla 2 Lista de resultadosTabla de tamaño completo
Además, ajustando la gravedad del traumatismo torácico mediante el TTSS y el Ribscore mediante un análisis de regresión logística multivariable, también evaluamos el rendimiento del número de fracturas costales totales y desplazadas para predecir la complicación pulmonar. Encontramos que tres o más fracturas costales o cualquier fractura costal desplazada era el predictor más significativo para desarrollar una complicación pulmonar (aOR: 5,49 IC del 95%: 1,82-16,55, Tabla 7).Tabla 7 Análisis de regresión logística univariante y multivariante que evalúa tres o más fracturas totales y cualquier fractura costal desplazada para predecir complicaciones pulmonaresTabla de tamaño completo
Costilla rota
Discusión Es fundamental descartar las causas no musculoesqueléticas del dolor torácico, especialmente las que requieren una intervención urgente, como la cardiopatía isquémica. Sin embargo, una vez hecho esto, la mayoría de los diagnósticos musculoesqueléticos pueden realizarse a partir de una historia clínica y una exploración exhaustivas. Las investigaciones adicionales suelen ser innecesarias y sólo deben utilizarse cuando el diagnóstico provisional sugiera que son necesarias, por ejemplo, cuando se sospeche de causas sistémicas o reumatológicas. La evidencia que sustenta el tratamiento de las causas específicas localizadas del dolor musculoesquelético de la pared torácica es muy limitada.
El dolor torácico es una presentación común en la práctica general que, debido a sus diversas y potencialmente graves causas, requiere una evaluación cuidadosa y a menudo urgente. Aunque es fundamental descartar las afecciones potencialmente mortales, en el ámbito de la práctica general/atención primaria, las afecciones musculoesqueléticas son las causas más comunes de dolor torácico. Las estimaciones de su prevalencia en el entorno de la práctica general oscilan entre el 20,6%1 y el 46,6%.2 En cambio, las afecciones musculoesqueléticas se diagnosticaron sólo en el 6,2% de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital con dolor torácico1 , pero en este entorno, las causas graves, como las enfermedades cardiovasculares, fueron mucho más frecuentes.1 Este artículo se centra en el dolor musculoesquelético de la pared torácica (DTMT), en particular en sus causas, la evaluación y el tratamiento de las causas más comunes.