Localización de lesiones del SNC pdf
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En los capítulos anteriores sobre el sistema motor se ha deconstruido el sistema motor en sus partes componentes, en un esfuerzo por describir cómo la estrategia de “divide y vencerás” del cerebro asigna diferentes tareas de control motor a diferentes regiones del cerebro. En este capítulo se describen los tipos de trastornos que resultan de daños o enfermedades en diferentes partes del sistema motor. En el proceso, se revisan los diferentes componentes del sistema motor para ver cómo trabajan juntos para producir los movimientos corporales fluidos y sin esfuerzo que damos por sentado. Se hace hincapié en tratar de explicar las causas y los síntomas de los trastornos del sistema motor en términos de los principios básicos de la neuroanatomía y la función neuronal que ha aprendido en los capítulos anteriores.
El primer nivel de la jerarquía del sistema motor es la médula espinal, donde se encuentran las motoneuronas alfa que constituyen la “vía común final” de todas las órdenes motoras. Las motoneuronas alfa inervan directamente el músculo esquelético, provocando las contracciones que producen todos los movimientos. Los circuitos reflejos y otros circuitos dentro de la médula espinal subyacen al procesamiento automático de muchas de las órdenes directas a los músculos (el procesamiento de las “tuercas y los tornillos”), liberando así a las áreas de orden superior para que se concentren en un procesamiento más global, relacionado con la tarea.
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La neurología es el área en la que parece haber un abismo creciente entre muchos médicos de familia y neurólogos, posiblemente porque muchos médicos generales consideran que no tienen una formación adecuada en este campo [1,2]. Nicholls y Appleton afirmaron que “muchos médicos tienen una exposición neurológica limitada y, por lo tanto, son neurofóbicos” [2]. Esta parece ser una situación triste y que debería remediarse fácilmente, si los neurólogos proporcionan el material educativo adecuado [3].
Uno de los aspectos más importantes de la evaluación neurológica es la localización de la(s) posible(s) lesión(es) dentro del sistema nervioso, ya sea el sistema nervioso central (SNC) o el sistema nervioso periférico (SNP). Esto revela el lugar de cualquier patología neurológica que se presente al médico, especialmente al médico de cabecera. El documento que sigue llevará al lector a través del proceso de localización de una presentación neurológica.
La localización neurológica es un poco como completar un crucigrama o un sudoku. Hay que prestar especial atención a las pistas que se ofrecen y luego formular una estrategia para abordarlas. Es como jugar a un juego intelectual en el que el clínico tiene un privilegio especial y una ventaja, basada en una comprensión adecuada de la neuroanatomía y la neurofisiología. En este artículo no se revisará la realización de una consulta neurológica, sino que se ofrecerá una hoja de ruta sobre cómo evaluar los hallazgos, como consecuencia de esa valoración.
Significado de las lesiones localizadas
Así, hay muchos síndromes epónimos del tronco cerebral: básicamente, a la gente le gusta pegar su nombre a una colección de hallazgos neurológicos inusuales. No creemos que esto tenga mucho sentido: preferimos que la gente recuerde la anatomía del tronco cerebral. Aun así, esto es historia.
Recientemente ha habido mucho ruido sobre un mnemotécnico de diagnóstico para el vértigo central el “HINTS” plus. Este acrónimo significa “Impulso cefálico, nistagmo, prueba de inclinación, audición” (Saber et al, 2014). Se trata básicamente de una destilación de la lógica clínica: las personas que no tienen función vestibular en un lado (es decir, impulso cefálico positivo) o con síntomas auditivos tienen más probabilidades de tener un problema en el oído interno. Las personas con una inclinación son más propensas a tener un problema de la vía central del otolito. El HINT requiere experiencia y juicio clínico, pero puede realizarse muy rápidamente, a diferencia de la RMN, más precisa, que puede tardar hasta 48 horas en ser positiva.
Los bloqueos pueden tener un origen lejano, como un coágulo del corazón, entonces se denominan “émbolos”. Los bloqueos pueden ser el resultado de un coágulo desde el interior -entonces se denominan “trombos”. Los accidentes cerebrovasculares trombóticos se atribuyen con mayor frecuencia a la acumulación de colesterol en las paredes de los vasos sanguíneos, lo que produce una turbulencia y una rugosidad en la pared, sobre la que se forma un coágulo. Otra causa común de ictus trombótico es una caída sostenida de la presión arterial, como la que podría deberse a una parada cardíaca durante varios minutos. Existen algunas fuentes ocasionales de ictus isquémico fuera de estas dos categorías generales (émbolos y trombos). Por ejemplo, los accidentes cerebrovasculares pueden ser causados por la obstrucción mecánica de los vasos sanguíneos, lo que podría ocurrir durante una manipulación quiropráctica de alta velocidad del cuello, o algún otro evento que cause un movimiento muy fuerte del cuello. Nos hemos encontrado con pacientes que han sufrido una apoplejía (como ejemplo), después de montar en una montaña rusa.
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La esclerosis múltiple (EM) es un trastorno inflamatorio, desmielinizante y neurodegenerativo crónico del sistema nervioso central (SNC) que afecta a la materia blanca y gris del cerebro, la médula espinal y el nervio óptico. La EM es una de las causas más comunes de discapacidad no traumática entre los adultos jóvenes y de mediana edad. Se calcula que los costes sanitarios directos relacionados con la EM ascienden a más de 10.000 millones de dólares anuales en Estados Unidos.1 Como los síntomas de la EM son muy variables y a menudo bastante sutiles, el diagnóstico y el tratamiento han mejorado mucho gracias al uso de la resonancia magnética (RM). Existen terapias que atacan la inflamación y ralentizan la progresión de la enfermedad; por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento tempranos son importantes para limitar el impacto de esta enfermedad potencialmente devastadora. Los enfoques complementarios, como el manejo de los síntomas y las prácticas de estilo de vida saludable, también tienen un papel importante en el cuidado de la EM.
Existen varias formas diferentes de EM. Dado que estas clasificaciones se basan en características clínicas, son empíricas y no reflejan una fisiopatología biológica específica. No obstante, proporcionan un marco organizado para el diagnóstico y el tratamiento a largo plazo. Aproximadamente el 85% de los pacientes presentan un curso de enfermedad remitente-recurrente (EMRR) al inicio, en el que los síntomas aparecen durante varios días o semanas, tras lo cual suelen resolverse espontáneamente.2 Después de que el daño tisular se acumule durante muchos años y alcance un umbral crítico, aproximadamente dos tercios de los pacientes pasan a la EM secundaria progresiva (EMSP), en la que los déficits neurológicos preexistentes empeoran gradualmente con el tiempo. Pueden observarse recaídas durante las primeras fases de la EMSP, pero son poco frecuentes a medida que la enfermedad avanza. Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes tienen manifestaciones que empeoran gradualmente desde el inicio sin recaídas clínicas, lo que se conoce como EM primaria progresiva (EMPP).3 Los pacientes con EMPP tienden a ser mayores, tienen menos anomalías en la RM cerebral y, por lo general, responden con menos eficacia a las terapias estándar de la EM.4